Cálculos renales (piedras en el riñón)

• ¿Qué son los cálculos renales (litiasis urinaria)?
• Síntomas de los cálculos renales
• Diagnóstico
• Evaluación de laboratorio
• Evaluación radiológica
• Tratamiento de los cálculos renales

El Dr. David Robbins, urólogo en Miami, se especializa en el tratamiento mínimamente invasivo de los cálculos renales. Con tecnología de última generación, nuestros urólogos certificados por la junta cuentan con la formación y las habilidades especializadas necesarias para ayudar a los pacientes, incluso con cálculos complejos, a quedar libres de cálculos con un impacto mínimo en su vida diaria. Al elegir un urólogo para tratar los cálculos renales, es muy recomendable buscar a un urólogo como el Dr. Robbins, que se especializa en el diagnóstico y tratamiento de los cálculos renales, para maximizar la probabilidad de un buen resultado y evitar complicaciones del tratamiento. Cuando se trata de mejores resultados después de una cirugía de cálculos renales, la experiencia sí importa. Llame hoy a nuestro consultorio de Miami para programar una cita con uno de nuestros especialistas en el tratamiento de cálculos renales.

¿Qué son los cálculos renales (litiasis urinaria)?

Los cálculos renales (litiasis urinaria) son piedras que se forman a partir de concentraciones elevadas de minerales que normalmente se encuentran en la orina, como el calcio y el ácido úrico. Si estos minerales se concentran lo suficiente, cristalizan y se acumulan en estructuras más grandes, parecidas a piedras, conocidas como cálculos urinarios. Pueden formarse en cualquier parte de las vías urinarias, desde los riñones hasta los uréteres y la vejiga. El tipo de cálculo más común es el de oxalato de calcio, seguido, en orden de frecuencia decreciente, por los de ácido úrico, los cálculos infecciosos conocidos como de "estruvita" y los de cistina. Los cálculos urinarios pueden medir desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros y ocupar todo el sistema colector del riñón. Los cálculos renales representan una carga enorme para la sociedad, equivalente a miles de millones de dólares al año en costos de atención médica y días de trabajo perdidos.

Síntomas de los cálculos renales

Cuando un cálculo baja del riñón hacia la vejiga, puede quedar atrapado en el uréter y producir un dolor súbito e intenso en el costado que se irradia hacia la ingle, conocido como "cólico renal". El dolor que el paciente siente con los cálculos renales se debe a la obstrucción de la orina que intenta pasar por el uréter desde el riñón hasta la vejiga. A medida que la orina se acumula por detrás del cálculo que obstruye, ejerce presión sobre el riñón y provoca un dolor intenso e incapacitante, a menudo acompañado de náuseas y vómitos. Los pacientes que están expulsando cálculos renales pueden presentar otros síntomas, como sangre en la orina (hematuria), que puede verse a simple vista o solo con el microscopio. Si la orina retenida detrás del cálculo se infecta, puede manifestarse con fiebre y llevar a sepsis e incluso a la muerte si la obstrucción no se alivia con un stent o un tubo de nefrostomía percutánea.

Diagnóstico

El diagnóstico de los cálculos renales a menudo se hace solo con la historia clínica y el examen físico, dada la presentación clásica de muchos pacientes: dolor intenso de inicio súbito en el flanco que se irradia a la ingle, náuseas, vómitos y dolor a la palpación del flanco. Los pacientes con antecedentes de cálculos urinarios, gota, hiperparatiroidismo, diabetes, obesidad, enfermedad inflamatoria intestinal, acidosis tubular renal y cirugía de bypass gástrico tienen un riesgo elevado de enfermedad por cálculos. Un paciente que está expulsando un cálculo suele verse inquieto y no logra encontrar una posición cómoda que le alivie el dolor.

Evaluación de laboratorio

La evaluación de laboratorio típica de un cálculo renal incluye un hemograma completo, un panel metabólico básico, un análisis de orina y un urocultivo. Un recuento elevado de glóbulos blancos puede indicar que se está desarrollando una infección. La creatinina del paciente ofrece una estimación de su función renal general, que puede estar afectada por la obstrucción del riñón causada por el cálculo en tránsito o por la deshidratación debida a la incapacidad de tolerar líquidos por vía oral y/o a los vómitos. El análisis de orina puede mostrar glóbulos rojos microscópicos o visibles a simple vista, que se liberan cuando el cálculo raspa la pared del riñón o del uréter al bajar hacia la vejiga. El urocultivo es importante para que, en caso de infección, se pueda ajustar después el tratamiento antibiótico al subtipo específico de bacteria.

Los pacientes con enfermedad por cálculos recurrente, o quienes forman un cálculo por primera vez pero para quienes expulsar otro puede ser muy peligroso, como los pilotos de avión, requieren una evaluación adicional para determinar la anomalía metabólica que puede estar causando la formación de cálculos. Una evaluación metabólica típica incluye enviar a analizar cualquier cálculo expulsado o tratado para determinar su composición química, un análisis de orina de 24 horas que incluye calcio, ácido úrico, oxalato, magnesio, fósforo y citrato, y análisis de sangre que incluyen calcio, ácido úrico, potasio y, a veces, hormona paratiroidea. Esta importante evaluación puede orientar al médico para recetar medicamentos que reduzcan el riesgo de formar cálculos en el futuro. Independientemente de la causa de la formación de cálculos, a todos los pacientes que los forman se les recomienda aumentar la ingesta de líquidos hasta eliminar de 2 a 3 litros de orina al día y reducir el consumo de sal y de carne de cualquier tipo.

Evaluación radiológica

Tomografía computarizada (TC)

La herramienta más valiosa para hacer un diagnóstico definitivo de un cálculo en tránsito son las imágenes. La tomografía computarizada (TC) sin contraste se ha convertido en la prueba de referencia (estándar de oro) para evaluar la enfermedad por cálculos. La TC se usa para obtener imágenes transversales del abdomen y la pelvis del paciente. Un cálculo normalmente se ve de un blanco brillante en las vías urinarias, lo que permite al médico saber exactamente dónde se encuentra, desde el riñón hasta el uréter y la vejiga, así como su tamaño y forma. A partir de una medida radiológica conocida como unidades Hounsfield, el médico puede estimar la densidad del cálculo e incluso, potencialmente, determinar su composición. Por ejemplo, un cálculo de ácido úrico, que normalmente es menos denso, suele tener un valor Hounsfield por debajo de 400 HU. Esta información es importante porque los cálculos de ácido úrico son de los únicos que pueden tratarse con medicamentos para disolverlos.

KUB (radiografía de riñón, uréter y vejiga)

La KUB (radiografía abdominal de riñón, uréter y vejiga) es otra herramienta radiográfica que usan los médicos para evaluar cálculos. Aunque la KUB no ofrece la información anatómica detallada de una TC, sin duda es una herramienta importante, ya que expone al paciente a menos radiación que la TC y sirve para comprobar si un cálculo está bajando por el uréter, lo que permite al paciente y al médico sentirse más tranquilos al continuar con el manejo conservador de un cálculo en tránsito en lugar de proceder a una intervención quirúrgica. Los cálculos de ácido úrico no se ven en la KUB, y esta información es importante porque un cálculo que no se ve en una radiografía normalmente no puede tratarse con ESWL (litotricia extracorpórea por ondas de choque).

Ecografía (ultrasonido)

La ecografía renal es una prueba útil porque permite al médico ver los cálculos en el riñón y determinar su tamaño y posición sin exponer al paciente a radiación ni a contraste intravenoso. Además, un sistema colector o una pelvis renal dilatados en la ecografía renal son un indicador secundario de un cálculo en tránsito. Lamentablemente, la ecografía no es muy sensible para ver cálculos en el uréter ni para confirmar que un cálculo ya se expulsó.

Tratamiento de los cálculos renales (extracción de cálculos renales)

En la generación anterior, los pacientes con cálculos renales solían someterse a grandes cirugías abiertas incluso para tratar cálculos pequeños en tránsito. Necesitaban de días a semanas de recuperación en el hospital y a menudo quedaban con cicatrices grandes y antiestéticas y con dolor crónico en la incisión. Hoy en día, la necesidad de cirugía abierta para los cálculos renales es extraordinariamente rara. La tecnología moderna, como la TC de alta resolución, las fibras de láser de holmio de menos de un milímetro de grosor, las cámaras endoscópicas de alta definición y los litotriptores extracorpóreos de ondas de choque, permite a los urólogos tratar incluso cálculos grandes y complejos con una alta probabilidad de eliminarlos por completo sin necesidad de cirugía abierta.

Manejo conservador de los cálculos renales

Los cálculos renales muchas veces pueden expulsarse de forma espontánea sin necesidad de ningún tipo de instrumentación quirúrgica. En promedio, los cálculos de 3-5 milímetros tienen entre un 50 y un 80% de probabilidad de recorrer todo el uréter sin necesidad de intervención. Sin embargo, cuando un cálculo llega a los 8 mm, la probabilidad de expulsión espontánea empieza a caer drásticamente. Para ayudar a los pacientes a expulsar un cálculo, los urólogos suelen recomendar aumentar la hidratación por vía oral y controlar el dolor con AINE como el ibuprofeno o con analgésicos narcóticos. A veces los pacientes son hospitalizados para recibir hidratación con líquidos intravenosos y analgésicos potentes que ayuden a la expulsión del cálculo. Recientemente se recetan alfabloqueadores como la tamsulosina (Flomax) a los pacientes que están expulsando cálculos. Este medicamento aumenta significativamente la tasa de expulsión espontánea, probablemente al relajar el músculo liso de la pared del uréter. Si un paciente que está expulsando un cálculo presenta fiebre, el manejo conservador debe suspenderse y el paciente necesitará la colocación urgente de un stent o de un tubo de nefrostomía para aliviar la obstrucción y prevenir la sepsis. Otras indicaciones más relativas para suspender el manejo conservador son el dolor intratable o la incapacidad de retener alimentos y agua por náuseas y vómitos persistentes.

Intervenciones quirúrgicas para los cálculos renales

Cuando las medidas conservadoras fallan o un cálculo es demasiado grande para expulsarse razonablemente, puede recomendarse una intervención quirúrgica. Existen numerosos métodos mínimamente invasivos para tratar los cálculos, que se describen a continuación.

Ureteroscopia y litotricia con láser de holmio

La ureteroscopia con litotricia con láser de holmio está indicada normalmente para el tratamiento de cálculos ureterales obstructivos mayores de 5 mm o de cálculos en el riñón menores de 2 cm. Los cálculos ubicados en el polo inferior del riñón son más difíciles de tratar, por lo que los mayores de 1 cm en esa ubicación pueden moverse con una canastilla a una posición más favorable o tratarse con un método alternativo, ya sea PCNL (nefrolitotomía percutánea) o ESWL (litotricia extracorpórea por ondas de choque). La ureteroscopia para extraer cálculos renales se realiza normalmente con anestesia general como procedimiento ambulatorio. Un ureteroscopio, que es una cámara o telescopio largo y delgado, se introduce por la uretra y se sube por el uréter. Cuando se visualiza el cálculo, se rompe en fragmentos diminutos y fáciles de expulsar con una fibra delgada de láser de holmio. Luego se deja un tubo plástico flexible en el uréter durante una o dos semanas para permitir la dilatación pasiva del uréter y ayudar a la expulsión de los fragmentos diminutos. En manos hábiles, este procedimiento puede usarse para tratar cálculos ureterales obstructivos con un alto grado de éxito y con tiempos quirúrgicos de menos de una hora.

Litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL)

La ESWL es una técnica mínimamente invasiva que emplea una fuente de energía conocida como litotriptor, que usa ondas de choque generadas fuera del cuerpo para fragmentar los cálculos renales. Luego, esos fragmentos deben bajar espontáneamente por el uréter. En ocasiones, el urólogo puede colocar un stent en el momento de la ESWL para ayudar a la expulsión del cálculo. Se usa radiografía en tiempo real, conocida como fluoroscopia, para localizar el cálculo y enfocar la onda de choque. Los cálculos menos densos que no se ven en la radiografía, como los de ácido úrico, no pueden tratarse con ESWL.

La ESWL se usa normalmente para tratar cálculos renales no obstructivos de menos de 1-2 cm. La ESWL es menos exitosa en los cálculos más densos, como los de oxalato de calcio monohidrato o de cistina. La ESWL está directamente contraindicada en pacientes con un cálculo obstructivo y fiebre o infección. La ESWL se realiza como procedimiento ambulatorio, con tiempos quirúrgicos de unos 30 minutos.

Nefrolitotomía percutánea (PCNL)

La nefrolitotomía percutánea (PCNL) es una excelente modalidad de tratamiento para los cálculos renales mayores de 2 cm, los cálculos coraliformes, los cálculos grandes del polo inferior o los pacientes con anomalías anatómicas de los riñones que impiden el tratamiento con ureteroscopia.

La PCNL es un método más invasivo de tratamiento y extracción de cálculos renales, que consiste en crear un punto de acceso al riñón a través de la piel del flanco del paciente. Se coloca una vaina de acceso más grande en el riñón, que permite el paso de una cámara más grande (nefroscopio) y de dispositivos para fragmentar los cálculos. Con la PCNL, el objetivo es fragmentar por completo los cálculos grandes y extraer todos los pedazos a través de la vaina de acceso, de modo que no tengan que bajar por el uréter. Al final del procedimiento comúnmente se deja un tubo de nefrostomía para permitir el máximo drenaje del riñón. Se usa anestesia general y el paciente puede tener que pasar de 1 a 3 días en el hospital para recuperarse.

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